ALS nedir?

ALS yani Amiyotrofik Lateral Skleroz, ilerleyici bir sinir sistemi hastalığıdır. Hastalık motor sinirleri etkiler. Motor sinirler beyinden omuriliğe, oradan kaslara giderek hareketlerimizi düzenler. Bu hastalık motor sinirleri etkileyerek kas hareketlerine engel olur. Hastalığın ileri evrelerinde Felç  gelişir. Buna karşılık genellikle akli yetenekler etkilenmez. Hastalığın adının anlamı omurilikte kasları besleyen yan (lateral) taraftaki sinirlerin zarar görmesiyle kasların beslenememesi ve katılaşmasıdır

Belirtileri nelerdir?

Başlangıç belirtileri her hastada aynı olmaz.

• Genellikle bir kolda ya da bacakta güçsüzlük ya da incelme hastanın farkettiği ilk belirti olur. Örneğin, kalem tutmak, düğme iliklemek, çanta taşımak zorlaşır; ya da hasta yürürken tökezler.

• Bazı hastalarda ise hastalık konuşma veya yutma güçlüğü şeklinde başlar. Hastanın kendisi ya da yakınları peltek, genizden konuşma farkeder.

• Kaslarda seyirme, ağrı ve kramplar bu belirblere eşlik edebilir.

• Kontrol edilemeyen ağlama ve gülmeler olabilir.

Tedavisi

Henüz kesin bir tedavisi olmadığı için,belirtilere yönelik tedavi uygulanıyor.Hastanın normal hayatını sürdürebilmesi rahat ettirilebilmesi ve istenmeyen etkilerin önlenmesi amaçlanıyor. Hastalığın ilerlemesini etkileyen ilk ilaç olan riluzol 1995 yılında Amerika’da ruhsat aldı. Bu etken maddenin motor sinir harabiyetine neden olduğu düşünülen uyarıcı bir nörotransmiter olan glutamatı engellediği sanılıyor. İlacın hastalığın ilerlemesini yavaşlattığı, hastanın ömrünü uzattığı, hastanın daha uzun süre iş görmesini sağladığı düşünülüyor.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Hastalığın başlıkta görüldüğü gibi birden fazla ismi var. Ünlü Fransız Nörolog Charcot tarafından 1869’da ilk kez tarif edildi. Bu nedenle onun adı ile de anılıyor. Çok daha sık olarak Amyotrofik Lateral Skleroz (ALS) olarak anılmaktadır. Avrupa'da Motor Nöron Hastalığı  tercih ediliyor. Kongre duyurularında ALS/MND olarak adlandırılıyor hastalık.

Amyotrofik Lateral Skleroz adı bir taraftan kas atrofisine öte yandan yan kordon yani-piramidal yolun tutuluşuna işaret ediyor. Motor Nöron Hastalığı ile kastedilen hem birinci (piramidal yol) hem de ikinci motor nöronun tutuluşudur. Gerçekten hastalığın belirtileri, başlıca birinci ve ikinci nöronun tutuluşuna ait olanlardır. İkinci nöron tutuluşu kraniyal nüvelerin ve medulla spinalisteki ön boynuz hücrelerinin dejenerasyonu nedeni iledir. O halde klinik tablo, refleks canlılığı, spastisite, Babinski ve Hoffmann belirtileri (I. Nöron) ve kas atrofisi, fasikülasyon, bülber nüveler tutulmuşsa dilde atrofi ve fibrilasyon (II Nöron) yutma, çiğneme güçlüğü, konuşmada dizartri olarak şekillenecektir.

Birinci nöron tutulması reflekslerin artışına, ikinci nöron ise azalmasına yol açacaktır. Hangisinin tutuluşu öncelik gösteriyorsa reflekslerin azalması ya da artması buna bağlı olarak değişecektir. Büyük çoğunlukla görülen, atrofiye karşın reflekslerin canlı oluşudur. Birinci nöron, II nöron ve bulber belirtilerin birlikte bulunuşu hastalığın ileri dönemlerinde karşılaşacağımız bir tablodur. Hastalığın başlıca özelliği progresiv (ilerleyici) bir karakterde olmasıdır. Çoğunlukla 3-4 yıl içinde hastalar geç döneme ulaşır ve kaybedilirler.

Başlangıç çoğunlukla gayet sinsidir. Elin küçük kaslarında güçsüzlük ve erime sıklıkla başlangıç belirtisidir. Buna, hastaların seyirme olarak tarif ettiği fasikülasyonlar eklenir. Hasta bacaklarında kramplardan şikayetçi olabilir. Başlangıç, bulber alanda ve dizartri, boğuk ses, yutma güçlüğü şeklinde olabilir. Bazen bacaklarda, distal kaslardaki zaaf ilk belirti olarak ortaya çıkar. Bu ilk belirtiler haftalar ve aylar içinde yavaş yavaş ilerler, yaygınlaşır ve öteki ekstremitelere geçer. Hastalık kural olarak değişmez şekilde ilerleyicidir. Yıllar içinde tüm vücuda yayılır ve birinci ve ikinci nörona ait zengin belirtilerle seyreder. Kas erimeleri ile birlikte yaygın piramidal deliller, çene refleksi dahil veter-kemik reflekslerinin artışı, bulber belirtiler ile birlikte ileri devredeki klinik tabloyu oluşturur. Uzun yıllar sadece bulber belirtilerle seyreden ya da taraflarda yaygınlaşıp bulbusa atlamayan vakalar vardır. Hastalık yutma, dolayısıyla beslenme güçlüğü ve solunum yetersizliği ile fatal sonuca ulaşır.

Hareketli görüntü:

Dilde ve üst ektremitede fasikülasyon

Hastalığın prognozu genel olarak kötüdür ve fataldir. Yukarıda belirttiğimiz gibi ortalama hastalık süresi 3-4 yıl olmakla birlikte yavaş seyreden ve yaşam süresi 10 yılı aşan vakalar vardır. Ünlü bilim adamı Stephan Hawking’e bu tanı konmuştur. Bu büyük bilgin 25 yılı aşan bir süreden beri hastalıkla yaşamakta ve bilimsel çalışmalarını sürdürmektedir.

Amerikalı ünlü beyzbolcu Lou Gherig, aktör David Niven, besteci Şostakovic bu hastalıktan ölmüşlerdir.

ALS sporadik bir hastalıktır ancak, yaklaşık yüzde 5 oranında ailevi (familyal) vaka bulunmaktadır. Bunlarda kalıtım patterni dominanttır. Familyal vakaların % 20’sinde SOD1 geninde mutasyon bulunuyor (21 inci kromozom).

Familyal vakalar klinik tablo bakımından sporadik olanlardan farklılık göstermiyorlar.

İNSİDANS, PREVALANS

ALS orta yaş hastalığıdır. Sıklıkla 40-50 yaşlarında başlıyor. Daha genç ve daha yaşlı vakalar var. Erkek kadın oranı 1.2, 1.3 civarında, insidans 100 binde 1-2, prevelans ise 4-6 civarındadır. Dünyada yaygın olmakla birlikte bazı bölgelerde daha sık rastlanıyor. Japonya’da ki yarımadası, Yeni Gine ve Okyanusya’da Guam adası bunlar arasındadır.

ALS Hastalığı Teşhisi / Tanı :

Tanı kriterleri El Escorial tanı kriterleri olarak tüm dünyada kabul görmüş bulunuyor. (Tablo 1) Bunlar üst ve alt motor nöron tutulumu ve progresyon olarak özetlenebilir.

Gerçekten duyu kusuru olmaksızın üst ve alt motor nöron bulgularının birlikte oluşu ve progressif seyir tanı koydurur. Alt motor nöron belirtilerinin yanı sıra, klinik bulgulara ek olarak, elektromiyografi ile üst alt ekstremite ve kraniyal alandaki kaslarda yaygın şekilde parsiyel denevasyon ve reinnevasyon bulguları ile fasikülasyon potansiyellerinin bulunması; duysal sinir iletimlerinin normal, motor iletimlerin normal ya da normale yakın olması tanıyı kesinleştirir.

Hastalık konuşma ve yutma güçlüğü ile bulber alana sınırlı kaldığında progresiv bülber paralizi olarak anılır (PBP). Kas zaafı, erime, fasikülasyonlar şeklinde sadece alt motor nöron belirtileri var olduğu zaman progresiv müsküler atrofi (PMA) adını alır. Bu tablolar gelişerek ve ilerleyerek tipik ALS’ye dönüşebilir. Aşağıda belirteceğimiz gibi alt nöron belirtilerine sınırlı kalan bir klinik tabloda benzer sendromlarla ayırt edici tanı büyük önem kazanır.

Duyu ve sfinkter kusurlarının, ve otonomik disfonksiyonların bulunmayışı tanıyı destekler. ALSile benzerlik gösteren sendromlardan aşağıda söz edeceğiz.

Yazık ki hastalığın tanısını kesinleştirecek biyolojik markerler yoktur. Magnetik spektroskopi ile N-asetil aspartat ölçümünün erken tanıda yararlı olduğunu ileri sürenler var.

Başlangıç döneminde tanı güç olabilir. Bir elde küçük kasların zaafı ve erimesi çeşitli tanı olasılıklarını düşündürebilir. Doğaldır ki böyle bir hastanın incelemelere alınarak izlenmesi gerekir. Bu kuşku uyandıran başlangıç, duyu kusuru olmaksızın kas zaafı ve erimenin ve fasikülasyonların yaygınlaşması ile klasik ALS'ye dönüşebilir. Tanıya genellikle öteki olasılıkların ekarte edilmesi ile varılır.

AYIRICI TANI

Ayrıca tanı büyük önem taşıyor. Tanının gecikmesi ya da yanlış tanı tüm dünyada oldukça sıktır. Bu nedenle benzer (mimik) sendromları iyi tanımak gerekiyor.

İzole Sinir Tutulmaları:

Elin küçük kaslarındaki atrofi örneğin ulnar ya da median sinirin hastalanmasından ileri gelebilir. Bu durumda o sinirin dağılımına uygun duyu kusuru bulunacaktır ve EMG bu izole tutuluşu ortaya kayacaktır.

Fokal Benign Amyotrofi (Hirayama):

Duyu kusuru olmaksızın bir üst ekstremitede zaaf ve erime monomelik spinal müsküler atrofi belirtisi olabilir. İlk kez Japonya’da tanımlanmış olan bu hastalık çoğunlukla genç erkeklerde görülür ve bir kolda zaaf, erime, fasikülasyon ve kramplarla seyreder. Bu da bir ön boynuz hastalığıdır. Ancak, bu tablo genellikle yaklaşık bir yıl boyunca ilerleyerek bu süre sonunda duraklar. Bu tabloyu özellikle henüz başlangıç dönemindeki ALS'den ayırt etmek güç olabilir. Genç yaş, progresyonun sınırlı kalması ve duraklaması, Hirayama adı da verilen bu hastalık olasılığını güçlendirir.

Multifokal Motor Nöropati:

ALS ile en çok karıştırılabilecek bir hastalık 80 ‘lerde tanımlanmış olan Multifokal Motor Nöropatidir. Motor sinirleri tutan bu periferik sinir hastalığı ALS‘yi taklit ederek duyu kusuru olmaksızın kas erimesine, fasikülasyonlara yol açmaktadır ve periferik sinirlerin tutulmasına karşın refleksler korunmakta, hatta bazen canlı bulunmaktadır. Bu yüzden ayırt edici tanı güç olabilir. Üst motor nöron belirtilerinin, bulber belirtilerin olmayışı ve asimetrik tutulma MMN‘yi telkin eder. EMG’de motor iletim incelemesinde kondüksiyon bloklarının bulunması, GM1 ganglioside karşı antikorlarının varlığı bu tanıyı çok güçlendirir. Bu ikinci durumda tedavi şansı olduğu için bu ayırt edici tanı büyük önem taşır.

Servikal Spondiloz-Servikal Spondilotik Miyelopati:

Servikal medulla spinalisin spondilozdan ileri gelen basısı ellerde kas erimesine hatta fasikülasyonlara ve bacaklarda spastisiteye, yol açabilir. Bu bulgular ALS ‘yi telkin edebilir. Kollarda yaygın alt motor nöron bulguları ve dilde fibrillasyon ALS lehinedir. Subjektif ve Objektif, duyusal belirtilerin varlığı spondilotik myelopatiyi telkin eder. MRI incelemesi medulla basısının varlığını gösterebilir.

İnklüzyon cisimciği miyoziti [Inclusion Body Myositis (IBM):

ALS/MND ile karıştırılabilen bir başka hastalık inkluzyon cisimciği miyozitidir (IBM).Bir inflamatuar kas hastalığıdır. Kas zaafı özellikle parmak fleksörlerinde ve kuadrisepste belirgindir. Hastalık bir primer kas tutulması olmasına karşın EMG'de hem miyojen ve hem de nörojen bulgular görülebilir. Hatta bazen EMG’de sadece nörojen bulgular elde edilir. Böyle bir durumda kas zaafı ve atrofi ile bir araya gelen nörojen EMG bulguları ALS tanısı konmasına yol açabilir. Kuşkulu bir durumda kas biyopsisine başvurmak yerinde olacaktır. IBM’in karakteristik histopatolojik bulguları tanı koydurur.

Ayırt edici tanıda heksozaminidaz eksikliğinden de söz etmeliyiz. Tay Sachs hastalığının genini taşıyan kişilerde görülen familyal motor nöron sendromu benzer bir tablo yapabiliyor. Nöronlarda GM2 gangliosidi birikimi oluyor. Başlangıç çocukluk ya da adolesans çağındadır. Üst ve alt motor nöron belirtileri birlikte bulunabilir. Buna çok defa serebellar belirtiler eklenir. Ayrıca postural tremor da görülebilir. Heksozaminidaz-A eksikliğinin laboratuvar testleri ile ortaya konması ve onu izleyerek yapılacak genetik incelemeler tanı koydurur.

Kennedy Hastalığı (Spino Bülber Müsküler Atrofi):

ALS ile karışabilecek bir başka sendrom Kennedy hastalığı adını taşır. Bu hastalık spinobulber müsküler atrofi olarak anılır. Bu genetik bir hastalıktır ve Duchenne hastalığı gibi X kromozomu ile geçer. Bu nedenle taşıyıcı anneden erkek çocuğa geçer. Hastalık taraflarda zaaf, atrofi ve bulber belirtilerle seyrettiği için ALS ile karışabilir. Ancak burada karekteristik bazı belirtiler söz konusudur. Bunlar yüzde perioral fasikülasyonlar, jinekomasti, refleks kaybı şeklinde sıralanabilir. Genetik inceleme trinukleotid ekspansiyon olarak tanımlanan anomaliyi gösterir.

Bu olasılıklar dışında, lenfomaların seyrinde pareneoplastik mekanizma ile ortaya çıkan motor nöron hastalığından ve tirotoksikoz ile birlikte görülen ALS ‘den söz edilir. Ancak bu ender görülen durumları bir ders kitabında ihmal edilebilir düzeyde saymak yerinde olacaktır.

 Primer Lateral Skleroz (PLS):

Son olarak primer lateral sklerozdan söz edilecektir. Bunun motor nöron hastalığının bir formu olup olmadığı tartışmalıdır. Belirtiler üst motor nörona sınırlıdır. En sık görülen tablo spastik paraparezidir. Kolların tutulması daha hafif derecededir.Psödobulber belirtiler bulunabilir. Spastik bir yürüyüş ve refleks canlılığı ile birlikte Babinski ve Hoffmann bulguları vardır. Duyu kusuru yoktur. Böyle bir tabloya duyu kusuru eklenmesi halinde multipl skleroz olasılığına yer vermek yerinde olur.

Klinik olarak alt motor nöron belirtilerinin bulunmadığı bazı vakalarda EMG’de denervasyon (nörojen bulgu) elde edilir.

PLS şeklinde başlayıp ALS’ye dönüşen az sayıda vaka vardır. Bu çeşit vakalar PLS’nin bir ALS forması olduğunu telkin eder. Bu hastalıkta biyolojik markerlerin bulunmayışı tanıda güçlükler çıkarır.

Ayırt edici tanıda önemli bir güçlükle sadece alt motor nöron belirtilerinin bulunduğu vakalarda karşılaşılacağını yineleyelim. Duyu kusuru göstermeyen, üst motor nöron belirtilerinin bulunmadığı, fasikülasyonların katılımı ile seyreden vakalarda ALS tanısına varmakta çok ihtiyatlı olmalı. Tedavisi mümkün benzer sendromları önemle göz önünde tutmak lazım. Burada elbette multifokal motor nöropatinin en güçlü olasılık olduğunu da bir kez daha hatırlatalım.

ETYOLOJİ VE PATOGENEZ

Bu dejeneratif hastalık hakkında bir çok teori ileri sürülmüştür. Yıllar önce ağır madenler ve özellikle kurşun itham ediliyordu. Daha sonra immünolojik bir defekt teorisi ağırlık kazandı. Daha yakın yıllarda nöroeksitatör transmitterlerden biri olan glutamat konsantrasyonunun kanda ve likorda arttığı tespit edildi. Bugün patogenez için egemen teori eksitotoksik bir saldırının motor nöronları tahrip ettiği şeklindedir. Riluzole isimli ilaç da bir antiglutamat olarak etkili olmaktadır. Serbest radikaller başka bir hipotezin başlığını oluşturuyor. Vakaların büyük çoğunluğu sporadiktir. Yaklaşık % 5-10 kadar vakada heredite saptanıyor. Bunların bir bölümünde (% 20) süperoksid dismutas (SOD1) geninde mutasyon bulunuyor. Bunun motor nöronlarda nasıl tahribat yaptığı geniş şekilde araştırılıyor. Bu yazı basıma verildiğinde ALS hastalığının oluşumunda bir virüsün rol oynadığına dair yayınların yanı sıra hücre ölümü ile ilgili çeşitli hipotezler ortaya atılmakta idi. Bunların bir ders kitabında yer almasının yararlı olmayacağı görüşündeyiz.

ALS Hastalığı Tedavisi

ALS/MND belli başlı bir tedavisi olmayan bir hastalık. Hastalığın progresyonunu durdurmak söz konusu değil. Bugüne kadar pek çok tedavi denemesi yapıldı ama hiç birisi doyurucu sonuç vermedi. Bazı delillere dayandırılarak varsayılan Immunolojik bir bozukluk için yapılan immunosupressiv tedaviler sonuç vermedi. Antioksidanlar bir şey değiştirmiyor, son yıllarda antiglutamat etkili bir drog olan Riluzole ile yapılan kontrollü randomize çalışmalar bu ilacın hastalığın seyrini yavaşlattığını gösterdi. Ancak bu etki yaşam süresini birkaç ay uzatmaktan ibaret kalıyor. Bu nedenle kullanılışı yaygın değil. Amerika’da %50’yi aşkın hasta bu ilacı kullanmıyor. Nörotrofik faktörler de bütün varsayımlara karşın bugüne kadar sonuç vermedi. Yakında trofik faktörler intratekal olarak deneniyor. 2002 yılında gerçekleştirilen ilaç denemelerinde minocycline isimli antibiotic ve Selekoksib ile iyi sonuçlar alındığı bildirildi. Ancak bu çalışmalar kitap baskıya verildiğinde henüz tamamlanmamıştı. Asıl umut verici olan kök hücreleri ile yapılan çalışmalardır. Bununla ilk denemeler gerçekleştirildi. Önümüzdeki yıllarda iyi sonuçlar bekleyebiliriz.

BAKIM (Management)

Belli başlı bir çaresi, tedavisi olmayan kronik ilerleyici hastalıklarda bakım, paliyatif tedavi büyük önem taşıyor. Son yıllarda yaşam kalitesini yükseltmeyi amaçlayan önlemler bir yandan teknolojinin sağladığı olanaklarla da gelişmekte, yaygınlaşmaktadır. Hastanın psikolojik durumunu, emosyonlarını ve depresyonunu dikkate almak büyük önem taşıyor. Yutma güçlüğü için yapılabilecek şeyler var. İleri devrelerde solunum yetersizliği ortaya çıkabilir ve yapay solunum gerekli olabilir. Bunun için ev koşullarında başarı ile kullanılan solunum aletleri var. Yutma güçlüğü beslenmeyi olanaksız kıldığında mideye takılan bir tüp ile bu güçlüğü yenmek mümkün. Tüm bu güçlükler hastalık hakkında bilgi ve deneyim sahibi kişilerden oluşan bir ekibin vereceği hizmet ile aşılabilir. Bu ekipte doktor dışında hemşire, fizyoterapist, sosyal hizmet uzmanı, psikolog, konuşma terapisti yer alır. Bunların iş birliği hastanın rahatlığını sağlar. Yazık ki böyle bir ekibin önemi yurdumuzda henüz anlaşılamıyor. Ülkemizde böyle uzman kişilerin yetiştirilmesi ve onların bir ekip halinde hizmet vermesi büyük bir boşluğu dolduracaktır. Bu türlü servislerin oluşumu için iyi niyetli gayretler var. Bunlar gecikerek de olsa gerçekleştirilecektir umudunu taşıyoruz. Yine gelişmiş ülkelerde bu hastalar ileri dönemlerde ‘hospice’ adı verilen bakım ünitelerinde kalıyor ve orada bir ekip tarafından izleniyorlar. Bu konudaki detaylı bilgiler ‘rehabilitasyon management,’ ‘qualitiy of life’ başlıklı yayınlarda bulunabilir.