Ek 2 Dernek Kuruluş Bildir
Ek-2
DERNEK KURULUŞ BİLDİRİMİ
………………………….VALİLİĞİNE / KAYMAKAMLIĞINA
…………………………..…………… Derneği tarafımızdan kurulmuştur. Gereğini arz ederim. . …/…/…
İmza
Adı Soyadı
Geçici Yönetim Kurulu Başkanı veya Üyesi
Vali/Kaymakam
…/…/…
Saat:…
|
DERNEĞİN
|
|
|
Adı
|
|
DERNEKLER BİRİMİNCE DOLDURULUR
|
|
|
Yerleşim Yeri Adresi
|
|
1-Kütük No
|
|
|
|
Merkezi (İl/İlçe)
|
|
2-Kuruluş Tarihi
|
|
|
|
Telefon No
|
|
3-Nevi
|
|
|
|
Amacı
|
|
4-Alt Nevi
|
|
|
|
5-Genel Kurul Yılı
|
|
|
|
6- Hukuki Yapısı (Kon-Fed-Der-Şub.Teşekkül)
|
|
|
|
7-Şubenin Bağlı Olduğu Kuruluşun Kütük No
|
|
|
|
8-Kurucu Üye Sayısı
|
|
|
|
KURUCULAR
|
|
|
Sıra No
|
Adı ve Soyadı
|
T.C. Kimlik No(1)
|
Temsil Edilen Tüzel Kişiliğin Adı(2)
|
İletişim Bilgileri (Cep Telefon No, e-posta)
|
Tabiiyeti
|
Cinsiyeti
|
Öğrenim Durumu
|
Mesleği
|
Yerleşim Yeri Adresi
|
İmza
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
“
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(1) Kurucular arasında yabancı kişiler varsa, bu sütuna yabancı gerçek kişiye Nüfus ve Vatandaşlık İşleri Genel Müdürlüğünce verilen yabancı kimlik numarası yazılır.
(2) Kurucular arasında tüzel kişilerin olması durumunda, kurucu tüzel kişinin adı yazılır.
(Kenar boşlukları dahil 297x210 mm)